Pílula Paliativa #014

Planejamento antecipado de cuidados (PAC)

abr 09, 2025

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Categorias: Fundamentos, Avaliação prognóstica, Comunicação compassiva, Manejo de sintomas, Tomada de decisão, Resolução de conflitos, Manejo de fim de vida, Gestão em Cuidados Paliativos, Educação para a morte
Autores: Juliana Martins, médica clínica e paliativista
Publicado em: 09/04/2025

Contexto

O adoecimento, seja ele agudo ou crônico, coloca o paciente em situações de intensa vulnerabilidade. O comprometimento cognitivo — muitas vezes inerente a doenças ameaçadoras à vida — pode interferir na sua participação nas decisões sobre a própria saúde. Caso seus valores e preferências não estejam claros para quem conduz o cuidado, a autonomia e a dignidade da pessoa podem ser comprometidas. O planejamento antecipado de cuidados (PAC) surge como uma ferramenta essencial para assegurar que esses valores e preferências sejam respeitados, mesmo quando o paciente não puder mais se expressar. Implementá-lo de forma adequada fortalece o cuidado centrado na pessoa e previne decisões desalinhadas com seus desejos.

Definição

Conforme trazido no glossário paliativo, o PAC é um processo no qual uma pessoa, com capacidade decisória preservada e com o apoio da equipe de saúde, reflete, expressa e registra seus valores, objetivos e preferências para cuidados futuros, especialmente em cenários de fim de vida. Seus principais produtos são o testamento vital e a nomeação de um procurador para cuidados de saúde.

A proposta desse processo é possibilitar, por meio da abordagem das dimensões física, psicológica, social e espiritual, a identificação clara das preferências da pessoa em relação aos seus cuidados. Trata-se de um processo desafiador, pois exige que a pessoa entre em contato com a própria finitude e com a possibilidade de, em algum momento, não estar apta a tomar decisões por si mesma.

Barreiras para construção e efetivação do PAC

A dificuldade de conversar sobre a morte é uma das principais barreiras para a construção do Planejamento Antecipado de Cuidados (PAC), tanto para o paciente quanto para a equipe de saúde. No entanto, os desafios não se limitam a essa questão. Diversos outros fatores podem impactar a construção e a efetivação do PAC:

Barreiras do paciente: desconhecimento sobre sua condição de saúde; presença de doenças de curso imprevisível; emoções como ansiedade, medo e negação; e a expectativa de que a equipe de saúde tome a iniciativa de iniciar o processo.
Barreiras do profissional de saúde: receio de retirar a esperança do paciente — especialmente em momentos em que ele aparenta estar bem —; tempo limitado para os atendimentos; e falta de treinamento adequado em comunicação, sobretudo em temas relacionados ao fim de vida.
Barreiras do sistema de saúde: foco predominante no tratamento curativo; escassez de recursos; ausência de abordagens estruturadas sobre o tema; e dificuldades de acesso ou de atualização dos documentos de vontade previamente construídos.

Reconhecer essas barreiras é o primeiro passo para elaborar estratégias que permitam superá-las, promovendo um cuidado mais alinhado aos valores e desejos do paciente.

Momentos para construção e revisão do PAC

Idealmente, todas as pessoas deveriam realizar seu Planejamento Antecipado de Cuidados (PAC), elaborando e documentando seu testamento vital e escolhendo um procurador para cuidados de saúde. Há uma falsa sensação de que haverá tempo para planejar quando surgir uma doença, mas o que se observa, mesmo em casos de adoecimentos crônicos, é uma grande dificuldade em abordar temas complexos como a morte e o morrer. A evitação desse assunto impede discussões essenciais sobre o que é verdadeiramente importante para a pessoa. Por isso, recomenda-se que, ainda em bom estado de saúde, tenhamos a oportunidade de refletir, elaborar e documentar aquilo que é valioso para nós e como gostaríamos de ser cuidados em situações de incapacidade.

É importante destacar que existem momentos críticos tanto para a reavaliação de um PAC já construído quanto para o início de sua elaboração, caso ainda não tenha sido iniciada. Esses momentos refletem situações de mudança clínica e/ou de transformação nos valores e preferências dos pacientes, sendo especialmente recomendados nos seguintes cenários:

Logo após o diagnóstico de uma doença grave;
Diante da intensificação da carga de sintomas;
Com a progressão da doença;
Quando houver mudanças no esquema terapêutico, especialmente por falha do tratamento;
Diante de declínio funcional.

Esses momentos representam oportunidades valiosas para reavaliar aquilo que é mais significativo para o paciente e refletir sobre a melhor forma de proteger esses valores.

Construindo o PAC

Para a construção do Planejamento Antecipado de Cuidados (PAC), é essencial que o profissional de saúde tenha clareza de seu objetivo, para que também possa transmiti-lo ao paciente. Não se engaja em uma conversa difícil por curiosidade, mas sim por uma finalidade concreta: preservar a dignidade do paciente em seu cuidado. Nomear isso ao paciente estreita o vínculo terapêutico e facilita a coleta de seus valores e preferências.

O processo de construção do PAC não se inicia nem se finaliza em um único encontro, tampouco está restrito aos ambientes de atenção à saúde. O profissional deve estimular a reflexão do paciente sobre o que é importante para si, especialmente em relação aos cuidados de fim de vida. Essas respostas, geralmente, não estarão prontas: o paciente precisará refletir, elaborar e reavaliar o que foi conversado. A construção do PAC é um processo contínuo que, ao final, gera o testamento vital e a definição do procurador para cuidados de saúde — não se pode reduzi-lo apenas ao momento em que esses documentos são formalizados.

Nem todo paciente concordará em construir um PAC — e não é nosso objetivo forçá-lo. Em situações como essa, é essencial acolher as emoções envolvidas e compreender os motivos que levam o paciente a recusar o processo. Caso ele opte por não seguir adiante, é importante explicar que a ausência de planejamento, incluindo seus produtos finais, pode impactar diretamente seu cuidado futuro. Sem esse direcionamento prévio, as decisões tendem a recair sobre familiares em sofrimento, que podem se sentir sobrecarregados por não saberem como melhor honrar os desejos do ente querido — ou acabar tomando decisões desalinhadas com os valores íntimos do paciente, ainda que estejam tentando fazer o melhor.

Além disso, ao longo do processo, o paciente pode optar por ter alguém de confiança presente. Oferecer essa opção é fundamental para que ele se sinta seguro e respeitado em suas escolhas. Mesmo que opte por não envolver familiares durante a construção do PAC, com o consentimento do paciente, é desejável que eles conheçam os produtos finais — o testamento vital e a escolha do procurador para cuidados de saúde —, bem como os valores e motivações que orientaram essas decisões. Essa transparência aumenta a chance de que os documentos sejam acessados pela equipe de saúde e reduz possíveis conflitos entre familiares e profissionais, garantindo que a opinião mais importante seja aquela previamente registrada pelo próprio paciente.

Uma boa coleta de biografia e valores pressupõe uma comunicação honesta, acolhedora e eficaz. Para isso, é necessário reconhecer e integrar o contexto cultural do paciente e seu nível de letramento em saúde, garantindo que ele se aproprie dos termos e compreenda o contexto necessário para uma comunicação efetiva. Assim como o contexto influencia os objetivos e preferências, as experiências prévias do paciente também terão impacto: abordar vivências de adoecimentos anteriores — próprios ou de pessoas próximas — e identificar os medos e preocupações gerados são estratégias valiosas para entender o que é prioritário para aquela pessoa.

O profissional médico é indispensável para garantir a coerência técnica do PAC, orientando o paciente sobre as morbidades e terapêuticas disponíveis, e alinhando expectativas às possibilidades clínicas. Por fim, é desejável a participação de um profissional do Direito na construção dos produtos finais, para assegurar a congruência jurídica do documento.

Como veremos na #PP sobre testamento vital, há diferentes formas de documentar esse instrumento. No Brasil, muitos profissionais do Direito incentivam seu registro em cartório, conferindo maior segurança jurídica ao documento, mas essa não é uma obrigatoriedade. É importante ressaltar que um testamento vital registrado no prontuário pelo médico que o construiu com o paciente tem a mesma validade que aquele oficializado em cartório.

Modo de usar:

Descubra como aplicar esta pílula paliativa de forma prática em seu dia a dia.

Não espere a doença aparecer: estimule a construção do PAC com o seu paciente antes mesmo do surgimento de uma doença ameaçadora à vida e utilize momento críticos - novo diagnóstico, declínio funcional, etc - para revisá-lo;
Estimule o diálogo: explore os valores e desejos do paciente em conversas regulares e sem pressa, tanto com você quanto com seus familiares e pessoas que poderão participar do seu cuidado;
Formalize e documente os produtos finais: registre o testamento vital e a nomeação do procurador para cuidados de saúde e incentive ao paciente comunicar o seu conteúdo às pessoas envolvidas no seu cuidado.

Dica da especialista 🤌🏻

Você já tem o e-pali ou costuma ler A incrível newsletter paliativa? Então já sabe que essa é uma seção especial: aqui compartilhamos insights a partir da nossa visão e experiência profissional.

💡Na minha experiência, um planejamento antecipado de cuidados através de conversas honestas com o profissional de saúde gera excelente testamento final, mas não garante a sua execução. Dividir com familiares e amigos os valores que motivaram aquela construção é fundamental para que eles sejam, também, grandes defensores do que o paciente considera um cuidado digno.

Glossário Paliativo 🗺

O glossário paliativo traz os principais termos que você precisa conhecer em cuidados paliativos. A cada edição da Pílula Paliativa você encontrará neste espaço os termos citados.